醫(yī)療安全再敲警鐘——陜西商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析室發(fā)生血透感染事件,，截至2月24日,，經(jīng)會診初步確認(rèn)丙肝病毒感染者26名,。事件發(fā)生后，陜西省衛(wèi)計(jì)委派出專家指導(dǎo)組,，經(jīng)專家組初步調(diào)查分析,，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件。

　　少數(shù)人違規(guī),，這是一個(gè)看起來最容易讓人接受的結(jié)論,。正所謂林子大了什么鳥都有，哪個(gè)單位都可能有幾個(gè)無視規(guī)則的人,。從這個(gè)角度看,，少數(shù)人違規(guī)，實(shí)在是一個(gè)難以規(guī)避的問題,。如此,，由少數(shù)人違規(guī)引發(fā)的不良后果，雖然不能原諒,，但總還可以理解,。

　　但是，這樣的理由在醫(yī)院安全管理中卻是不能成立的�,，F(xiàn)在醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)方式,，完全是一部分工明確的社會化大機(jī)器，非常依賴相互協(xié)作配合,，一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽,，就可能導(dǎo)致一個(gè)團(tuán)隊(duì)的失敗。正所謂不怕強(qiáng)硬的對手,，就怕糊涂的隊(duì)友,。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，非常重視對環(huán)節(jié)的把控,，以最大可能地避免,，因?yàn)閭�(gè)人的失誤或者違規(guī)導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療行動的失敗,。

　　具體到血液透析管理上,，因?yàn)檫@是一個(gè)和血液密切接觸的醫(yī)療過程,，稍有不慎就可能導(dǎo)致經(jīng)血液傳播的傳染病暴發(fā)，所以,，始終是醫(yī)院院內(nèi)感染的重點(diǎn)監(jiān)控部門,。為了保證透析病人的安全，首先要從源頭上保證透析材料和藥物的質(zhì)量達(dá)標(biāo),。對于接受透析治療的患者,，必須監(jiān)測其肝炎、梅毒,、艾滋抗體等血液傳染病的相關(guān)指標(biāo),。對于攜帶傳染病病毒的患者，在透析時(shí)必須床旁隔離,，護(hù)士專職(接觸傳染病患者的護(hù)士,，不再接觸非傳染病患者)，在給不同患者連接或調(diào)整連接管道時(shí),，必須更換手套,。總而言之,，每一步都有嚴(yán)格的程序,，不管是誰，都必須依照這些程序工作,，如果不按照流程行事,，工作將無法進(jìn)行。

　　除了醫(yī)院內(nèi)部的管理,，還有各地的血液透析質(zhì)控中心,，會定期從各個(gè)環(huán)節(jié)對醫(yī)院進(jìn)行檢查，以保證透析環(huán)節(jié)的完善,，這是我國透析患者常年安全透析的重要保障,。事實(shí)上，多數(shù)公立醫(yī)院也基本做到了透析患者零感染,。

　　陜西商洛的透析患者發(fā)生感染事件后,，到場的專家組立即對當(dāng)事醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行整改，嚴(yán)格透析室診療制度和操作規(guī)范,，緊急調(diào)配增加透析設(shè)備,，實(shí)行分區(qū)診治。從這一系列的動作中不難看出,，這家醫(yī)院之所以發(fā)生少數(shù)人員違規(guī),，說到底還是診療制度不嚴(yán)密,，操作規(guī)范不完善，為少數(shù)人的違規(guī)打開了方便之門,。

　　可見,，少數(shù)人違規(guī)只是這起嚴(yán)重院感事故的表象，制度違規(guī)才是本質(zhì),。稍許令人欣慰的是,，這次暴發(fā)的院感是丙肝病毒，如果是艾滋病毒,，其結(jié)果將是災(zāi)難性的,。責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改，對違規(guī)個(gè)人進(jìn)行處理,，都是事故處理與善后的必然流程,。除此之外，還須探究,，是什么縱容了一家醫(yī)院在沒有完善的透析制度的情況下運(yùn)轉(zhuǎn)工作,，這才是真正避免讓少數(shù)人隨意控制多數(shù)人醫(yī)療安全的重中之重。

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