人民網(wǎng)北京2月5日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息,，衛(wèi)生部昨天出臺《病歷書寫基本規(guī)范》,，3月1日起實(shí)施。

　　“規(guī)范”要求,，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。

　　病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時(shí)間,，由修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

　　醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫,。醫(yī)囑不得涂改,。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。

　　基本規(guī)范明確,，應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印,，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名,。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,。

　　對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書�,；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字,；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。

　　衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》,。新“規(guī)范”結(jié)合了“當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)”。

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